Wirtschaftlichkeitsprüfung in der Zahnarztpraxis - wie bereite ich mich vor?

Was für manche Patienten die Betäubungsspritze, ist für viele Zahnärzte die Wirtschaftlichkeitsprüfung: Denn schon allein die Erwähnung des Begriffs hat das Potenzial, höchste Nervosität auszulösen.

Nur im Gegensatz zur Anästhesie mit der Spritze bleibt es bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung oftmals nicht bei einem „kleinen Piekser“, den man schnell vergessen hat. Vielmehr besteht die Gefahr, dass die Praxis durch hohe Honorarrückforderungen empfindlich getroffen wird.

Wer Rückzahlungen vermeiden und ein Prüfverfahren möglichst unbeschadet überstehen will, der muss gut vorbereitet sein. Abrechnung, Dokumentation und – im Falle der Prüfung –Begründungen müssen schlüssig ineinandergreifen, um das Prüfgremium zu überzeugen.

Einige zentrale Orientierungspunkte haben wir im Folgenden zusammengefasst:

1. Beweislast aufseiten der Praxis!

Ganz grundsätzlich sollte man beachten, dass bei Überschreitung bestimmter Grenzwerte die Beweislast bei der jeweiligen Praxis liegt. Aus diesem Grund ist es keine gute Idee, einen eingegangenen Prüfantrag einfach zu ignorieren. Denn in diesem Fall kann die Prüfungsstelle nur auf Basis der eingereichten Abrechnungsunterlagen entscheiden. Sinnvoller ist eine individuelle Stellungnahme, um den Vorwurf der unwirtschaftlichen Abrechnung zu entkräften.

2. Praxisbesonderheiten aufzeigen

Damit die Stellungnahme zum gewünschten Erfolg führt, ist es mitunter entscheidend, Besonderheiten der eigenen Praxis aufzuzeigen. Ist etwa ein Behandlungsschwerpunkt vorhanden, der dafür sorgt, dass bestimmte Fälle überdurchschnittlich häufig behandelt werden? Oder führt eine außergewöhnliche Patientenstruktur dazu, dass Grenzwerte schneller als im Normalfall überschritten werden? All dies können Argumente sein, um die eigene Abrechnung zu rechtfertigen.

3. Überschreitung hier, Ersparnis da

Wer in einem bestimmten Leistungsbereich Grenzwerte überschreitet, dafür aber in anderen Bereichen Einsparungen realisiert, hat ebenfalls ein gutes Argument für seine Stellungnahme parat. In diesem Zusammenhang spricht man dann von „kompensatorischen Einsparungen“. Ein mögliches Beispiel: In der Praxis werden überdurchschnittlich viele Füllungen gelegt, dafür aber sind die Festzuschüsse für Zahnersatz unter dem Durchschnitt.

4. Persönliches Prüfgespräch nutzen

Auf die individuelle Stellungnahme folgt nicht selten eine Einzelfallprüfung. Für sie müssen zu ausgewählten Fällen alle Unterlagen eingereicht werden – vom Befund über die Behandlungsdokumentation bis zur Abrechnung. In zahlreichen Prüfvereinbarungen zwischen den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen und den Verbänden der Krankenkassen wird den zu prüfenden Zahnärztinnen und Zahnärzten die Möglichkeit einer persönlichen Anhörung eingeräumt. Sie sollte genutzt werden, um die Besonderheiten der jeweiligen Fälle im persönlichen Gespräch darlegen zu können.

5. Dokumentation als A und O

Spätestens mit Blick auf das persönliche Prüfgespräch wird klar: Eine lückenlose Dokumentation kann im Fall der Fälle bares Geld sparen! Daher ist es sinnvoll die eigenen Arbeitsabläufe in dieser Hinsicht einer kritischen Prüfung zu unterziehen. Denn was nicht dokumentiert wurde, das gilt im Zweifel als nicht erbracht. Im Sinne einer schlüssigen Argumentation ist es hilfreich, zusätzlich zu den erbrachten Leistungen auch festzuhalten, welche Überlegungen und Gegebenheiten der Behandlung zugrunde lagen.