Korrekte Dokumentation: So gelingt Ihnen jeder Eintrag mühelos!

Wer kennt es nicht: Es ist bereits nach 19 Uhr, die Praxis leert sich, die Patienten sind zufrieden nach Hause entlassen worden. Doch anstatt den Feierabend zu genießen, müssen die Karteieinträge aller Patienten auf die korrekte Dokumentation und Leistungserfassung geprüft werden. Erinnert man sich wirklich an jedes Detail, an jede Leistung, die erbracht wurde? Oft bleibt auch noch Arbeit für das Wochenende liegen…

Unseren Umfragen zufolge sind die korrekte, regresssichere Dokumentation und eine vollständige Abrechnung ohne Honorarverlust bei über 80% der Zahnarztpraxen eine große Herausforderung. Zumeist hängt die Abrechnung und damit eine riesige Verantwortung für das finanzielle Überleben einer Praxis an einer Abrechnungskraft, die auf die korrekte Behandlungseingabe im Zimmer angewiesen ist.

In dieser Blog-Reihe widmen wir uns kritischen Themen in der zahnärztlichen Dokumentation.

Die Bedeutung der Anästhesiedokumentation

Die korrekte Dokumentation der Anästhesie in der zahnmedizinischen Praxis ist von entscheidender Bedeutung, sowohl aus medizinischer als auch aus rechtlicher Sicht. Eine sorgfältige und detaillierte Aufzeichnung gewährleistet nicht nur die Nachvollziehbarkeit der durchgeführten Maßnahmen, sondern dient auch als wichtige Grundlage im Falle von Komplikationen oder rechtlichen Auseinandersetzungen.

Beispiel: Risiken und Konsequenzen unzureichender Aufklärung [1]

Das folgende Beispiel zeigt, wie wichtig die richtige Dokumentation ist:

Ein Zahnarzt führte bei einer Kronenversorgung im Unterkieferseitenzahnbereich eine beidseitige Leitungsanästhesie des Nervus alveolaris inferior und eine Infiltrationsanästhesie des Nervus buccalis durch.

Während der Behandlung zeigte sich, dass der Zahn 48 nicht mehr erhaltungswürdig war, wodurch eine Extraktion notwendig wurde. Die erneute notwendige Leitungsanästhesie zur schmerzfreien Behandlung schädigte jedoch den Nervus lingualis, was zu bleibenden Schäden (Hypästhesie und Verlust des Geschmackssinns) führte.

Quelle [1] : https://www.medizinrechtsiegen.de/artikel/zahnarzthaftung-nervenschaedigung-mangelhafter-aufklaerung/

Kein Behandlungsfehler - Trotzdem verklagt

Das Landgericht Tübingen stellte explizit fest, dass hinsichtlich der Anästhesie kein Behandlungsfehler vorlag. In diesem Fall wurde der Patient jedoch nicht über Risiken oder Alternativen zur Leitungsanästhesie aufgeklärt – ein Aufklärungsfehler der letztlich zur Haftung des Zahnarztes führte.

Bereits seit über 20 Jahren war dieser Mann Patient der Praxis. In der Vergangenheit wurden bereits Behandlungen unter Lokalanästhesie vorgenommen, bei dem der Patient korrekt über die Risiken der Leitungsanästhesie aufgeklärt wurde. Dies überträgt sich aber nicht auf weitere Eingriffe und war dem Zahnarzt daher keine Hilfe im aktuellen Fall.

Verklagt zu werden, obwohl man im medizinischen Bereich alles korrekt und richtig ausgeführt hat, ist der Albtraum jeder Zahnarztpraxis.

Wichtige Elemente der Anästhesiedokumentation

Entscheidend für eine richtige Anästhesiedokumentation sind folgende Punkte:

1. Die gewählte Anästhesieform muss dokumentiert und begründet werden
2. Art und Dosierung des Anästhetikums muss vermerkt werden
3. Besondere Reaktionen des Patienten, auftretende Komplikationen und Überwachungsmaßnahmen (z.B. Vitalparameter) müssen dokumentiert werden 

Eine Beispiel-Dokumentation

Ausnahmen

Es lohnt sicher, tiefer in die Regularien der Anästhesie einzutauchen, nicht nur für die korrekte Dokumentation, sondern auch, um Honorarverluste zu vermeiden. So ist die Lokalsanästhesie zum Beispiel bei lang andauernden chirurgischen Behandlungen 2x je Zahn abrechenbar – natürlich nur mit entsprechender Begründung. Bei größeren chirurgischen Eingriffen oder entzündlichen Prozessen können, wenn nötig, die Leitungs- und Infiltrationsanästhesie miteinander kombiniert werden.

Diese und noch viele weitere Ausnahmen zur Abrechnung und korrekten Dokumentation der Anästhesie im Kopf zu behalten, bleibt eine Herausforderung für viele Praxen.